儿童心理治疗技术心理动力学策略

（一）

1.在儿童心理治疗中，除个别病例外，“付诸行动”是主要的治疗形式。

2.儿童倾向于用直接的行动和游戏来外显他的愉快、焦虑、混乱。

3.儿童表达焦虑的典型方式是通过肌肉运动来发泄的。

4.儿童有很大的倾向将所有问题外化，归咎于外界。

5.儿童很少具有早期动机，他们想从产生焦虑的环境中逃走，并从他们自己所体验的攻击打斗动机投射到治疗师身上。

6.儿童的自我状态造成他们通常是不情愿的病人。一般来说，由于儿童自我尚未成熟，还非常脆弱，作为儿童工作者一定要尊重这份脆弱。

7.一个儿童工作者要了解儿童忍受挫折的程度，必须与儿童的感觉状态相和谐。

8.建立医患联盟，帮助儿童意识到他们自己内在的困难，对于治疗师来说是在治疗早期阶段的一项任务。

9.在成人心理治疗中，传递患者情感生活的基本方式是通过语言。而儿童的自然倾向是用身体行为来释放所有的不安和紧张。

10.儿童通过行动的（一部分语言）方式——游戏来自然地发展并建设性表达他们的情感世界。

11.游戏源自儿童的内在生活，因而能够典型地说明主要的冲突或防御。

12.游戏的一个主要功能就是改变儿童在焦虑时所产生的未加修饰的强烈的情感，并为这些情感的表达提供自然的载体。

13.儿童治疗师的任务就是提供一个结构让这些内在的个性特征显露出来，从而使治疗师能够和儿童患者一起逐渐地认识和研究它们。

14.治疗师不仅要设置好游戏场景，而且还有成为儿童世界中的“游戏参与者”。

15.同时，治疗师采用儿童能够理解的语言，向着言语化的目标努力。

16.儿童离父母最近，父母为他成长发展提供主要源泉——亦是快乐与恐惧的源泉。对客体的爱和赞许的需要和对于客体丧失的恐惧共同塑造了儿童驱力（其冲动是可接受的）、（自我能力（通过认同作用）和超我的形成（对父母禁令和价值观的内化）的发展进程。

17.从依恋理论角度研究父母与儿童之间的客体关系，从本质上说就是无安全感的成人成为无安全感的父母，很快造成了又一代人的困扰。

18.“轻蔑的”父母很可能养出“回避型”的婴儿；“忽略的”父母养育出“矛盾的”婴儿；“混乱的”父母则养育出“无判断力的”孩子。

19.在治疗环境中，与患儿父母建立良好的工作联盟是至关重要的，因为儿童会明显地觉察到父母对于治疗的态度。

20.在每一例具体的儿童治疗中，回顾过去与当前的亲自己交互关系是一个重要的诊断需要。他们怎么样相互作用，以何种方式，如果有的话，这种相互作用是否支持该儿童的病理症状？

21.治疗师不仅要针对导致儿童前来治疗的核心冲突开展工作，而且要处理好儿童随着正常发展而出现的现象及压力。

22.儿童治疗师在工作中要忍受的主要感觉之一就是困惑和完全失去方向。

23.在解决儿童患者常见的“付诸行动”的问题时，儿童治疗师需要处理好的一种情绪就是被激起的“愤怒”。

24.在我们的儿童工作中，认识到儿童患者的父母对其病理有责任，又会使治疗师产生“解救幻想”。

25.易受伤的小患者常常唤起治疗师做其父母的愿望，想保护孩子不受其“坏父母”的负面影响。这种潜在的冲动会破坏整个治疗过程。

（二）

1.评估包括与伊曼诺母亲的两次会谈，对伊曼诺的两次咨询、与其父的一次会谈以及儿科医师、幼儿园和一年级老师所做的报告。

2.治疗师询问是否还有其他事情令她为儿子担忧。

3.一个人做孩子时是如何长大的，这造就了他或她如何做父母。

4.要完成一个儿童的富有意义的历史记录，仅有发展历史的那些事实是不够的。治疗师的任务是努力在他或她的意识中构建儿童患者成长环境中的情感气候。

5.在评估或治疗的早期阶段，要让孩子对治疗有一些初步印象，了解治疗如何有帮助，这是非常有益的。

6.心理动力学的技术性评估包括：I 驱力评估（性的和攻击的）；II 自我评估（防御、联系能力、适应能力、抽象对具体或幻想的使用、驱力调节、自主能力、综合能力和相对于年龄和发展阶段的评估）；III 超我评估（罪恶感、权威）IV 发生动力学的陈述 V 治疗建议

7.评估的目标是清晰地显示出特殊问题的领域，详细阐明产生困难的潜在力量。

8.大多数情况下，症状或行为问题的产生都是由于一些内在的冲动未被接受。提高内在生活的洞察力，能充分地调整自我状态，让一个人知道，对其自我“负面”或被限制的部分该如何反应。因而诊断过程能够准确地指出本能生活中的哪些方面看起来最令人困扰。

9.治疗的目标就应该是让被限制的冲动表达出来、得到探究，并通过治疗与儿童精神生活重新整合在一起。

10.另外，诊断评估的一部分着眼于自我——患者为避开、压抑和防御不被接受的冲动在意识层面出现而采用的一些特殊反应。自我反应是儿童患者用来逃离自我令人困扰的方面的典型方式。

11.对于儿童，言语化过程整理了原发的情感驱力成分，帮助儿童将本能化的生活变得更有条理。

12.所有的患者都会在治疗进程中展示出他们的感觉和经验，而不是回忆起这些感觉或经验。

13.在评估过程中，我们能够预见什么？比如什么样的治疗目标？什么样的阻抗（防御）？什么样的移情？

14.如果不理解游戏的超凡作用，就难以成为合格的儿童治疗师。

15.从心理学的观点来看，爱、工作和游戏是行动的三种理想化模型——Plaut(1979)

16.在游戏的过程中，基于初级和次级过程，本我、自我和超我之间达到最佳的关系状态。原发的情感为游戏所用，在游戏中得以缓和利用，而不是被压制。

17.在我们长大的过程中，次级思考过程和显示法则占了主导地位，游戏和创造能力逐逐渐地减少，甚至有时彻底丧失。持有游戏能力的成人倾向于维护内部世界与外部世界之间的和谐。

18.温尼科特指出儿童期的游戏能力与“极好的”客体发展存在相关。

19.尽管游戏能力有先天的成分，但早期的亲子关系对游戏能力的发展具有明显的作用，游戏能力依赖于早期的游戏客体。

20.大部分儿童与他们高度依附的客体发展了“游戏空间”。

21.游戏是儿童的情感语言，治疗师和治疗室的气氛都应该有益于儿童做游戏，这样他的内在生活才能展现出来。

22.儿童治疗师必须发展好作为“游戏者”的能力，和儿童一起做“自我的退行”，使展示出的材料生动有活力。这个能力铸造了儿童和治疗师之间的主要联系，加强并发展了医患联盟。

（三）

1.很明显，如果没有父母的认可，儿童就不可能治疗成功。正是父母对治疗的支持才“允许”儿童能够使用治疗中形成的经验。

2.对患儿父母所作的工作包括：1）父母指导；2）移情做父母；3）治疗亲子关系。

3.父母指导主要是一种教育形式的干涉。

4.治疗师（他对儿童的治疗目标）和父母（他们的健康状态和适应能力）之间建立起有效的联盟，能够推动治疗任务的完成，这也是进行父母指导的前提。

5.对于一些心理困扰较多和依赖性较强的父母，使用“移情做父母”的干涉方式效果较好。

6.还有不少父母，意识层面希望帮助他们的孩子，但是在他们的潜意识层面，孩子对于他们具有某种重要的意义，这构成了儿童的病理，造成了儿童的困难。治疗亲子关系技术能够用来提高洞察力，从而使父母能一种阻碍较少的方式与孩子沟通。

7.父母指导的前提是患儿父母具有相对良好的自我功能，而且他们认同治疗目标。从根本上说，父母指导是支持性的工作。

8.有关父母指导方面提出的观点很多，我们把它们划分为两大类，并在这个两个宽广的范畴里列出具体的工作内容：1）认为父母指导要影响家庭内的情感平衡，其中包括：a. 针对任何一位父母的生活中所存在的普遍问题开展工作，这些问题如不改善就会影响到他（她）为人父母的能力。b. 针对父母之间管理孩子的方式所存在的不同开展工作。c. 针对父母因孩子进行治疗而产生的压力（如感到失败，害怕儿童对治疗师产生依恋等）开展工作。2）认为应该把父母工作的重点放在儿童患者身上，其中包括：a. 从父母处了解儿童和家庭事件的当前真实情况。b. 告知父母对儿童成长的“通常”理解和儿童内在的感情生活。c. 告知父母对儿童患者的症状或所出现的行为改变的“特定”理解（目的是帮助父母妥善对待这些行为或症状或在治疗中出现的一些变化）。d. 给父母澄清他们与儿童患者的相互作用中存在的问题（通过聚焦于亲子间相互作用、建议加以改进、为改变做出解释等方式，目的是改善父母的管理）。

9.父母指导工作的一些特点：1）处理好成长中的典型问题，以免这些问题影响他们成为称职的父母。2）治疗师要有能力（有针对性地）“介绍儿童常见的内心活动”，从而让父母对儿童发展过程更为了解。3）治疗师还帮助父母“理解患者一些特殊的动力机制”，这也是父母指导工作的一部分。

10.父母指导工作的一个方面就是帮助父母意识到自己的一些情况，使他们觉察到自己对待孩子的方式可能会给孩子造成不良的影响。

11.当治疗师与父母之间建立了信任的关系，治疗师就能够从爸爸那里发现问题，认定父子关系具有相互恼怒、苛责的特点。

12.父母经常担心他们要为孩子的问题负责，他们前来咨询时害怕受到指责

13.“把孩子送来治疗常常会引发父母的多种反应”孩子有了情感问题，大多数父母会有失败感，他们往往觉得应该为孩子的困难负责。而一些父母通过一开始就攻击治疗师（他们害怕被指责）来处理他们的负疚感。还有很多父母很焦虑地“坦白”。如果治疗师能够宽容地指出他们对孩子的问题负一定的责任，并不攻击指责他们，父母往往会感到获得很大的解脱。

14.许多父母对待他们孩子的方式存在问题，他们对此有意识层面的觉察。

（四）

1.在精神健康导引发展至今的最近十年里，如果有必要采用探测手段的话，则强调对父母采取更加以现实为中心的方式，或家庭治疗。

2.儿童治疗实例中，经过一段时间的工作，经常会达到一种僵局。这个现象很好地说明了精神治疗手段的原理。我们认识到是治疗的要素激起了父母心中的一些强烈的焦虑的感觉。在治疗师的帮助下，父母理解了孩子能帮助他们缓解什么，对此有所认识，治疗过程才得以继续。

3.我们并不会立即向父母推荐采用直接的个人心理治疗，常见的做法只是打破暂时的僵局。比较典型的做法是，做一些修正的解释，完成一些局部心理治疗，阐明一些潜意识的想象。

4.我们也充分地认识到儿童的治疗是成功还是挣扎前行，很大程度上赖于父母的工作。

5.我们读过很多材料，知道将儿童认定为病人是很危险的。父母经常隐蔽了家庭的、婚姻的和他们自己的问题，儿童则成了所有病理问题的外显的积存处。

6.父母要求我们注意孩子的防御和否认，我们常常介入太快以至于无法对他们的要求做出判断。

7.父母对我们有一个潜在的要求，即帮助他们更好地做有影响力的父母、做情感教育者、做教师，他们身处父母的阶段不同状态，所获得的推动力会有所不同，这些要求会适时地出现。

8.我还发现由于许多父母具有一种正常的适度的负罪感，他们会执着于亲子活动的一些形式。他们潜在地意识到是他们造成了当前的问题。这种形式的治疗投合了他们做父母的需要，因为治疗提供了澄清、解释、调整以往不良做法的机会。

9.事实上，在历史背景下引发经验并重新体验，对治疗儿童是非常有益的，使得儿童不再成为家庭治疗的目标和来源。

10.然而我还发现，尽管通过分析记忆、情感和梦的资料，进行自我观察是一个激烈的过程，但是移情和退行得到了限制和控制。

11.对所有的父母都有一个持续的问题——这个材料（如你与你父母的斗争）会对你与你孩子当前的交往产生什么影响？这些提示会立即展现出他们当前做父母的图像，使他们改变自己在治疗中体会到的愤怒、惊恐的儿童角色。

12.我们认识到了为了减弱病理，我们需要早期介入，尽可能地进行发展期的干涉。经常遇到这种情况，对父母进行了有效的个人心理治疗，但是太晚了，虽然他或她在治疗中有重大收益，但是孩子已经错过了重要的发展阶段。

13.亲子关系的治疗作为一种技术，其目标是尽快作用于父母与孩子之间的交互纠结的斗争，这样固执的情结才不会得到保护，并不再受到持续的强化。

14.儿童患者思考自我的能力有限，他感到有“烦恼”和问题时的典型反映是觉得很痛苦。

15.与儿童的联盟是一个不成熟的治疗联盟，它有赖于儿童与治疗师之间积极的良性关系，而不是对共同目标的分担。

16.治疗师对联盟做贡献有多种方式。首先，治疗师潜在地传递给患者这样的信息：他或她愿意帮助患者好起来。他或她通过对不合意的材料的持续探究，借助引导患者洞察力的能力，通过对阻抗的不停工作，帮助患者感受到这一点。这一切都在忍到行为的背景下完成的。治疗师对联盟做贡献的另一个重要的方面是她或他的中立。治疗师不必将自己的标准或价值观强加于患者身上。

17.咨询时间的结构也对联盟的形成有所共享。咨询有固定的时间，有常规有序的工作程序，治疗师表现出治疗时间很重要（通过很少错过每一次咨询，很少改变原定时间，不允许打扰等），这些都有助于产生安全感，能够加强联盟。

18.在儿童工作中，只建立与儿童的联盟是不够的。儿童治疗师的一项任务就是要与儿童的家庭建立有效的联盟。

19.阻抗的形式常常告知治疗师一些信息。原因是患者阻抗的过程阐明了患者的自我是如何工作的。是患者的自我建立了许多机制，将一些难以忍受的问题隐藏起来，不让意识察觉。这样，通过帮助患者理解并表达出他的阻抗，治疗师帮助患者获得了洞察力，理解了他人各种的主要部分是如何运作的。

20.可以将阻抗定义为三大类：自我阻抗——患者在治疗中出现的普遍的防御过程；本我阻抗——特殊的本能行为，用以避开洞察力；超我阻抗——这种阻抗与潜意识的罪恶感和受惩处的需要有关。

21.儿童工作中有多种移情：人物移情；过去关系的移情；当前关系的移情；治疗师作为外化的客体。

22.许多青少年体验到强烈的性冲动，然而并不是做内部的斗争（如“我不能表现出这些感觉”），他们将控制的压力（冲突的超我部分）外化，替换为父母或其他权威。他们压抑自己的罪恶感，作为替代，认为父母强加“罪恶过错”之名于他们身上。在治疗中，患者分离他们的内在冲突，将不舒服的部分归之于治疗师。

23.在对神经症患者的心理动力学治疗中，干预是经典的揭示过程（“揭示”受到防卫的内心生活），其目的是为患者提供洞察力。这个过程通常按四步进行：1）面对，其中问题的现象变得明显，患者的自我对此有清晰认识；2）澄清，现象进一步加剧，并得到进一步的澄清阐明（与面对的过程混合在一起）；3）解释，这一过程使现象的潜意识含义为患者的意识所认识。这可以是只提供现象的含义，也可以包括来源，介绍与现象有关的历史背景等；4）完成，解释之后的过程，获得了一定的洞察力，它可能包括重复和对其含义的细致挖掘，评价与之有关的阻抗或症状，并在当前日常生活的关系中看到它的作用。

（五）

1.我们如何区别强迫性神经症患者和那些诸如边缘障碍或精神病患者之间的病理症状？其辨别性的特征在于幼儿的自我机能水平。神经症儿童，像福瑞德一样是非常聪明的，他们的自我机能处于很高的水平。边缘人格障碍患者，他的四位数诶和防御结构的原初性质表现明显。

2.在驱动力理论中，儿童依次经历一系列自然发展阶段（口腔期、肛门期、生殖器期、俄狄浦斯期、潜伏期和青春期）。最佳发展结果是，儿童必须顺利地解决每一特定发展阶段的冲突。任一阶段的停滞或固着（性或攻击性驱力过程的缺失）现象会导致成人期病理症状的出现。

3.早期客体发展的第二阶段被称为“原型自恋阶段”（Freud,1914）或“共生性联合”（Mahler,1968）。这一阶段有很多特征。在这一阶段，1）婴儿不能区分自我和他人；2）婴儿逐渐体验到无所不能感觉和满足感觉；3）所有有益的经验成为他不断发展的自我的一部分，而有害的经验都被排除在自我之外。

4.婴儿周围的世界被认为“是快乐的”，他把任何挫折排除在非我或外在世界中。我们认为这一时期是正常“分裂”的产生时期，在这一时期，“好”的世界集中于我，“坏”的世界被排除在外。

5.由于“原型自恋阶段”或“共生性联合”是发展过程中正常体验部分，每一个个体都经历重建这一早期伊甸园的自然过程，在这里，没有挫折，只有无尽的满足感。

6.如果在这一发展阶段（共生阶段）产生了较大问题（由于婴儿自身内部器官原因或周围环境的主要问题），可能会出现对这一共生阶段的停滞或固着。

7.儿童精神症的一种早期形式是“共生性精神病儿童患者”，这是儿童发展过程中的一种严重的心理病理。这些幼儿明显表现出对躯体边界的混乱。他们对于自我的躯体没有恒常感，这些幼儿通常对身体以外的其他边界以及对物理边界空间位置和范围大小也有相同的问题。这一类幼儿通常对世界没有恒常感，这种担心反映在对融合的困难，融合是共生性联合时期的特征。

8.慢慢地，在第一年的后几个月，儿童开始从共生阶段进入分离——个体化阶段。这一阶段包括很多步骤和子阶段（抚育、练习、建立和睦联系，力比多客体恒常性），到第三年完成。这一过程中，儿童从神奇世界进入到现实世界，从正常的自恋阶段转向与客体分享的世界。

9.儿童在这一阶段有大量的任务完成，以实现有效的向现实转换：1）逐渐放弃全能感；2）能自我与客体分离；3）能够将客体的“好的”和“不好的”方面与自我进行综合。

10.大多数研究人员现在对“正常自闭”阶段是否存在提出质疑，并指出婴儿从一出生就具有社会性、活跃性。他们认为从出生到两个月这一生命最初阶段是正常发展和觉醒阶段，而不是无客体阶段。

11.不管时间顺序如何，这种共生现象和分离——个体化过程确实出现了。

12.在分离——个体化过程中早期的困扰（体质上的原因，幼儿时期严重的疾病，父母与孩子之间的关系中的主要问题）会影响这一进程的发展，并可能会导致幼儿时期更严重的病理症状的出现：边缘型和自恋型障碍。

13.边缘型病理放映了共生性联合体过程的部分转变。边缘型儿童已经能够区分自我与他人，而且因此他能区分身体边界或现实生活的边界。

14.边缘型儿童仍处于“分裂”状态，客体和自我表现必须呗分成“好的”与“坏的”两方面。而且，神奇和全能世界中的某些方面也被保留。

15.在正常发展过程中，当一个幼儿能放弃早期的这种“好坏”之分的机制，这意味着减小了对“恶的”和攻击性世界的恐惧。

16.对于边缘型儿童来说，坏的外部世界仍停留在早年的原始恐惧状态中，这种恐惧会随着儿童发展继续困扰他。马修通过“卡通”幻想世界来应对这种恐惧。这样做起了两个作用：使他脱离真实的“恐惧”世界进入自己的幻想世界，在幻想世界中他寻求控制危险物。

17.在儿童正常发展过程中，自我任务通常是应对并解决好来自内部外部对自我的“威胁”。

18.边缘型儿童没有这种适应新环境的自我功能。

19.他似乎总是受伤，并且不能采取有效的适应或防御机制来应对日常生活环境，他建立一面孤立和幻想的墙，这更他与真实世界隔开了。他依赖外在客体为他安排，外在客体作为他的支持性自我，给他带来安全。

20.边缘型儿童通常在“满足需求”的基础上与客体相关联，这是与发展中自恋或共生性过程先联系的客体关系的早期形式。这种“都是好的”客体会满足他所有的意愿，而且感觉无助的儿童会完全依赖这一客体生活。边缘型儿童整个幼儿时期都保留这种客体关系形式，而且这种交流形式一直持续到成年时期。

21.边缘型儿童常见问题：1）患者自恋性幻想世界的出现；2）缺少抑制；3）客体关系中的强迫性质；4）拙劣的建构。

22.运用Nosphitz（1971）的术语，自我机能有着严重缺陷的儿童必须进行治疗——不是每周三次，每次一个小时的治疗，而是每天持续几个小时的治疗。

23.只有处于这种连续的环境背景中，在治疗师的主动开始和支持下，治疗才能继续进行。将潜在的焦虑解释成环境中的焦虑这一过程，以及创建一个对抗恐惧的结构，都是对边缘儿童治疗的一个重要部分。

24.在通过心理治疗来帮助马修应对现实世界时，理解他的幻想世界也具有非常重要的作用。

25.在治疗过程中，能够进入幼儿幻想世界并得到边缘型儿童的许可通常是治疗过程中必要而且是关键的第一步。

26.儿童的幻想世界经常是儿童精神世界中高度投入的（宣泄）领域，而治疗师的首要任务是成为这一内心世界的一个重要组成部分。

27.对许多边缘型儿童的首要心理治疗任务是在治疗过程中形成明显的力比多联系，这可通过加强与儿童内心的幻想世界联系实现。

28.边缘型儿童经常会被他们的攻击性幻想击垮。因为他们的自我机能出现了问题，他们不能抑制（控制潜意识）他们原始的愤怒和虐待性冲动……对于边缘型儿童来说，在这种时候，很少有反射性的或观察的自我评论。治疗的主要的目的就是当这种内驱力现象产生时（因为它经常在边缘型儿童身上出现），限制这些材料使之处于某些辅助加工的控制中。

29.当马修不再采用退缩入幻想世界（卡通世界）的主要防御手段时，他必须应对分裂的、攻击性世界，这是他以前一度回避的。

30.有几种治疗技术对马修的治疗非常有用。首先，治疗师用戏剧化的语气坚持谈论并评论材料，在每次访谈中，当幼儿处于反映性自我加工过程并且治疗师占主导地位时，治疗师建立一个10分钟思考时段。当治疗师（思考）时间开始时，治疗师就指指手表。“你能控制我吗？”来清楚地展示马修对材料的恐惧，以及对精神崩溃的担心。

31.所有的孩子在成长时，对他们的家不仅有爱也有强烈的愤怒和伤害。

32.边缘型儿童发展滞后主要表现之一就是他们焦虑的容忍度。

33.自恋障碍儿童在客体关系发展也表现出同样的（与边缘型儿童相比）困难。他不能与他人产生亲密的联系。

34.在自恋型心理障碍中，通常可以发现将客体“分裂”成好、坏两类的机制，以及对自我和客体贬低或理想化的加工方式，许多在性器期前的早期攻击问题也表现在这类病状中。这些儿童一般有较好的工作能力，能有效地进行智力学习，这些自我机能使他们能够有效地进行心理治疗，他们经常能用支持性干预或大量揭露内心材料来进行治疗。