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心理咨询公益案例中美班

患者，男，17岁，汉族，职业高中高一，信仰基督教。主因“脾气暴躁4年余，服药后上厕所次数多”来访。患者婴儿期不会爬，适龄走路。上小学之后，记忆力表现很好，历史地理语文英语成绩较好，喜欢动物植物，知道很多动物的习性，生活地区和寿命，被家人称为“万事通”，但数学极差学不会。上初中后，学习成绩差。兴趣广泛，但能坚持下来得不多，学不会游泳和骑自行车，但滑冰滑雪滑板无师自通，目前在学漫画和跆拳道。与同龄人相比显得幼稚，说话显得不合时宜，小学时被当做班里的“开心果”。有想交朋友的愿望，但是缺乏沟通技巧，友谊常不能长久，有时和班里同学打架。和家人情感表达少，对父母不怎么关心。做事很守规则，比如排队，红灯停。家里有些物品必须按照自己固定的位置摆放，衣服和书籍也会按照固定的顺序排列，否则就容易发脾气。洗手不用香皂不会搓手，只是伸手冲洗一下，不会扫地。小学初中仍会尿床，小学时3-5次/周，初中时1-2次/周。

自2014年起，因父母经常吵架，自觉脾气变得越来越差，因事控制不住地打父母，事后会向父母道歉。乱砸东西，曾打坏好几个厨房门，打碎父亲车窗玻璃，对外人和公共场所尚无明显暴力行为，仅踢过两个垃圾桶。自述会胡思乱想，比如“为什么世界天天打仗”，“为什么会杀人”，“为什么人又活过来”，“为什么有人做见不得人的事情”，想自己会超过习大大，做联合国秘书长。曾被诊断为“抑郁症”、“抽动障碍”、“双相障碍”，目前服用奥沙西泮1粒qn，丙戊酸钠缓释片1粒 q12h，利培酮2粒q12h。情绪较前稳定，脾气暴躁较少。自服药之后，常想大小便，一天至少区厕所二三十次，有解不尽感，有时憋不住，自觉手脚不听使唤，擦不干净屁股。

访谈时，患者常低着头，偶尔抬头，常顺着医生的问题给予肯定的回答，有些事情和父亲所说不一致，比如说别人碰自己就会发脾气打人，父亲说他是吹牛，不敢打他人。说父亲笑得像猪一样。

既往史：2017年被两个好友同学打伤，诊断为“腰椎骨折”，已愈。眼睛感难受，近视约300-400度。总感到腹疼，曾做胃镜，考虑为“浅表性胃炎”。否认高热惊厥、脑炎、癫痫等其他躯体疾病病史。2017年11月住院检查示：头颅CT平扫未见明显异常。智力测验正常，具体分数欠详。泌乳素47.57μg/L↑。肾输尿管膀胱前列腺B超示前列腺钙化斑。心电图示1.窦性心动过缓；2.电轴右偏。超声心动图、甲状腺B超、胸片、脑电图、血功能、生化、免疫、糖化血红蛋白等未见明显异常。

个人史：独生子，母孕期未见异常，足月顺产，小学二年级时被初一的学生打伤，还威胁要带他去池塘，之后变得非常紧张，常看家里门窗是否关好，晚上要与父母一起同睡。自述性格内向，沉默寡言，不好意思和女同学交流，不能和别人交流。喜欢玩拳王、射杀等暴力游戏。

家族史：母亲产后不到一个月，连续多日整晚不睡觉弹钢琴，曾在专科医院住院治疗，服用氯氮平5-6片，目前每晚服用一片，其余情况欠详。母亲表兄多次住精神专科医院，具体病情诊疗欠详。父母均为本科学历，母亲是小学语文老师，父亲是高中老师。母亲大多时候较文静，有时脾气很大，父亲容易发脾气，有时候会在家砸东西。上初中后，父母经常吵架。母亲管教较为宽松，有需要就会满足，现在不满足就会打母亲。父亲管教严厉，以往还能怕父亲，现在也不怕了。

初步诊断：1.神经发育障碍—孤独症谱系障碍；2.药物不良反应。

治疗计划：1.生物：①药物治疗：奥沙西泮和利培酮减至停，丙戊酸钠缓释片目前可维持治疗，考虑可加用阿立哌唑。腹痛考虑可能和丙戊酸钠缓释片有关，建议查血清淀粉酶。利培酮考虑和心动过缓，催乳素升高，眼睛问题，大小便问题，体重增加以及不能擦干净屁股有关。本身神经发育不好，神经发育又对D2拮抗敏感，又有很多不良反应，所以换用不太拮抗D2和不良反应相对较少的阿立哌唑。②运动、音乐和兴趣爱好；2.心理：①行为分析，以及孤独症特殊教育，增强患者的社会和人际适应能力；②家庭治疗；3.社会：选择压力小，人际宽松的环境；以后选择发挥患者特长，人际关系少且单纯，机械重复的工作，可能动物园某些工作？图书管理员？