Dr Arlene Richards教授

中国督导

Arlene Kramer Richards

无处不在的大跃进和文化大革命以及抗日战争和内战的剥夺性创伤，给中国人留下了剥夺感。强烈的补偿和道歉的需求通过一代又一代传下来。这加剧了恋母情结和自恋的病理。我一直在努力地督导和有这些困难的中国病人打交道的治疗师。我用一个我现在正在督导的案例，来说明在中国如何督导代际传递的创伤。

 基本信息

患者Y男性，45岁，已婚未育没有宗教信仰，有化学学士学位。他在一个化工厂工作了近20年，大约10个月前失去工作。

 患者第一次咨询中提到了哪些问题，抱怨了什么？

患者Y不知道如何目光接触，并且害怕与陌生人的目光接触。他认为会有一个陌生人朝他吐口水，并且给他一个轻蔑地精神病的标签。精神科医生给的诊断是OCD（强迫症）。他用药如下：氟伏沙明200毫克/天，阿立哌唑15mg /日。 

 首次会面里对患者的简短的印象

患者中等身高，衣着整洁，戴眼镜，得体，理性。语言简洁，情感平淡。

 早期生活背景

患者有一个姐姐和一个同母异父的弟弟。Y是个遗腹子，他的父亲在文革中自杀身亡。他的母亲是老家一个初中的数学老师。他的妈妈改嫁，并在Y8岁时怀孕。然后，Y和他的继父因为文革离开了故乡去了湖北省。

在1977年，他的继父是湖北省的一个小镇的小学老师。他的继父内向并且懦弱，没有照顾小孩的经验。有一次，Y被他的同学陷害，他的继父不知道真相，狠狠地打了Y，并且说小孩子不应该撒谎。他的继父很勤奋，常常很晚回家。Y经常自己做饭。在湖北的三年中，整体感觉是快乐的，经常和他的同学一起玩。

从小学到高中，Y一直成绩优秀，学习认真，几乎没有娱乐活动。Y成功的考上了大学，虽然那时大学录取率是低的。在Y的记忆中，他的妈妈脾气暴躁，Y经常被他妈妈打骂。有一次，他的英语考试成绩不好，他妈妈拧着他的耳朵从操场的一端到另一端。虽然经常被打，Y仍然认为他妈妈对他好，并不觉得不开心。实际上，他父母与他几乎无交流。

治疗设置：

咨询：每次50分钟，总共30次。

频率：每周一次。

费用：50元/50分钟

治疗过程：

治疗的开始，患者Y描述了他的大学生活的痛苦。在他的大学宿舍里，对他来说很难与其他室友保持良好的关系。有四个室友，我们称他们为A，B，C，D。

他在宿舍第一次遇到A的时候，Y告诉A，你看起来年龄这么大，肯定是我们大学宿舍的管理员，你不可能是我室友。Y不能理解为什么告诉A他看起来显老会让A那么生气。

有一天，B问Y能不能帮他买演唱会的门票，因为B不熟悉城市交通。Y同意帮B买一张门票。但是演唱会将在5小时后开始，Y并没有帮B买票，因为他担心B不给他门票的钱。Y只给自己买了一张门票。室友B因为Y不遵守承诺而很生气。

有一天C邀请Y一起骑行。当他们在校园里面骑的时候，撞到了其他人。C与他们吵架，Y担心会打架，他只是站在远处看，像一个旁观者。

患者Y渐渐发现他的室友不喜欢他。他的室友们有说有笑，互相帮助。看起来他像被排除在宿舍之外。当他走进宿舍，他感到不开心而且孤独。他不知道该如何与室友建立并保持良好的关系。

有一天他在他的书包上发现了一口唾液。他很生气并且认为肯定是有人鄙视他而故意吐向他吐口水。他得出了一个他肯定是个“精神病患者”的结论。渐渐地，患者Y不知道如何使用目光接触，并且害怕与陌生人目光接触。他不知道如何自然地操作目光接触。他认为肯定会有一个陌生人朝他吐口水，并且给他一个轻蔑地精神病的标签。大约25年前，患者Y去了医院接受一年的药物治疗。治疗效果很差，患者Y感到伤心和绝望。接着他与其他人隔绝，搬出了宿舍。在他的大学生活，他处于抑郁状态。

病人回家后，他发现与熟悉的人目光接触是自发的，但当他出去，他感到紧张并保持警觉。他害怕有人会通过“他的异常地目光接触”而发现他是个精神病人。他认为肯定会有一个陌生人朝他吐口水，并且给他一个轻蔑地精神病的标签。 这些症状损害了他的社会功能。

他在8年前结婚。他的妻子总是指责抱怨患者Y不懂她的心。他的父母和妻子都没有发现他的任何心理问题。大约10年前，当患者Y出门的时候，左上腹就会开始疼痛，直到他专注地玩30分钟游戏后疼痛才能缓和。

经过六个月的药物治疗和30次的心理治疗，目光接触的相关症状有了很大的改善。当他出去之后，他仍然感到紧张，仍然相认他的眼睛有些问题，他的左上腹开始疼痛，并且直到他玩30分钟电子游戏才能消除。

7.简短描述你是如何看待患者的问题：

在病人出生之前，他的父亲由于政治原因自杀。他的母亲独自抚养两个孩子。对他的母亲来说很难做到Winnicott提出的“足够好的母亲”。分离-个体化会有一些问题。在俄狄浦斯阶段，父亲是缺席的，不能成功的内化竞争和身份认同的妥协。父亲的主要依恋类型是回避型。内化“好的”母亲和父亲的过程是困难的。脾气暴躁的母亲经常使用打骂的教育模式。患者的心理化没有成功发展。显示出许多地原始的心理防御机制，如：分离、投射、躯体化等。

8.问题：

1,对于左上腹疼痛如何展开工作？

2,对于回避型依恋的病人动力学心理治疗是否合适？你能否给我们一些建议？

患者C，37岁，教育背景：大专，财务科长，住在城市。

个人经历

C的原生家庭来自农村。她有一个弟弟和一个妹妹。她的父亲是个内向、急躁、不合群、沉默的人。她的母亲很勤劳，不是很内向也不是很外向，她更合群一些。C的父亲小时候，与他的父亲一起搬到了他母亲的村庄。C的父亲与他母亲村里的人并不感到亲近。觉得他父亲的村庄是自己的真正的家。“我的爷爷是村长，他是个果断的人。家里人的性格没有一个和爷爷类似。在他死后的几年，我开始怀念他的善良（我被告知他病重，在我到家的那一天去世。从那以后，我开始担心我家人的死亡），在他活着的时候我没有这种感觉。我记得在初中时，爷爷告诉我老师：我的孙女就是这样的一个好学生。他的脸上洋溢着自豪和善良。我的妈妈与奶奶关系不好，她说奶奶不喜欢我的父亲和我们这些小孩。”

“我出生后，我和我的父母、爷爷奶奶住在一起。在我的记忆中，每个人都很喜欢并且关心我，我就像个小公主。在我4岁时，我的妹妹出生了。我的父母便没和爷爷奶奶住在一起了，他们和我妹妹住在一起，接着是弟弟出生了，而我和爷爷奶奶住在一起。我不觉得爷爷奶奶的家是我家。我想吃东西的时候只能偷偷的吃。我认为我的父母不爱我，我很嫉妒我的妹妹和弟弟。我很想念我父母，我很生气。我父母说我是无知的。有一次，当他准备出门去做农活的时候，我想要我父亲和我在家玩。他在街上打我。从那以后我变得很温顺。我母亲从来没有抱我，我父亲也仅是抱过我几次。我的母亲总是抱怨她的生活很悲惨，我父亲没能力。我奶奶和父亲都有一张阴沉的脸。但是有几次父亲给我们讲鬼故事，现在我还记得，我感到温暖。我母亲现在给我的爱是为了弥补我。我不喜欢这样，这意味着我没有我父亲的爱。

我7岁开始上学，我在学校表现很好。在我4年级之后，我转到了另一个村庄的一所学校。我的几个朋友不能去那里，因为他们的成绩不够好，我去了，因为我的成绩很好。在新学校我没有朋友，我唯一为自己感到骄傲的，是我的老师表扬我的好成绩。每天天亮之前，我穿过芦苇地去上学，我甚至从未感到害怕。我第一次去镇上是初中入学考试。我村里的人都来祝贺我，但是我家人没个为我高兴的。我上初中之后，有一次我父亲来学校给我送棉被。我没有让他进来。在我心里我看不起他，并且我不想让其他人看到他。其实我的父亲是个好看的男人，他在我们村为别人举行婚礼和葬礼。高中毕业之后，我想去上大学，但是我父亲不支持我，因为我们家里穷。他说我应该去中专，把上大学的机会留给我弟弟。后来，在我填报志愿时，他建议我去师范学校，为了在我们镇上得到一个教学工作。但是我自己做了决定，申请了会计专业，因为我的父亲是一名会计。我去了泰安学习，但我每天都很想家。我不再不关心我的表现。那些年对我来说是个空白。当时我应该读更多的书。我的父母没有给我很好的教育，大专毕业后，我住在一个长辈亲戚家2个月。我觉得住在别人的屋檐下很没归属感。后来亲戚给我安排了一个在公司做会计的工作。我很紧张，因为我不知道如何与别人相处。但是我是一个勤奋学习的人，不久我掌握了这个工作。后来我认识了我的丈夫。他是个不错的人，开朗、自信而且可靠。他不那么在乎别人说什么，最重要的是，他的条件和地位是和我平等的，因此很安全，他不会抛弃我。我们结婚的时候，有些人说他太矮了，想到这个我还是觉得不安。结婚一年后我们有了女儿。我的公公婆婆对我很好，但是我不想接受他们的好意，因为我觉得不舒服。2008年，我晋升为我们部的部长。我并不期望那个，而且并不真正想要那个位置。它包括处理人际关系，这对我来说很棘手。与我的男性领导接触时，我觉得特别焦虑。副部长是个老头。他公开反驳我。我鄙视他，我想把他调走，但我感到内疚，因此我压抑自己的感觉。2011年，我的公公患了脑溢血。我很害怕，每天给他送8次饭。我怕他会死。后来他的病情趋于稳定。我丈夫每天照顾他，而我留在家中照顾孩子和做家务。我很孤独，工作上我也没有什么新东西去学习。我的生活是重复的，毫无意义的。我感到很沮丧，我想辞职，但是我不知道我还能做什么。我会坐在家里做白日梦。我鄙视我的丈夫，因为他也不是那么可爱。我想和他离婚，去一个没人认识我的地方，但是我不忍心这样对我的丈夫和孩子。

主诉

自卑感、抑郁、精力不振、不情愿去做家务和工作、漂流感和无意义感。很难决定是否要离婚和辞职。对与年长男性和男性领导者的关系焦虑。

治疗过程

第一次咨询：2013.4.16

最后第72次咨询：2014.9.27

设置：每周一次，50分钟，200元

第一印象：患者长的漂亮，微胖。谈话很有组织。我觉得她很聪明能干，但是有一点孩子气。一般看起来她并不抑郁。

她一直试图打破设置，比如在会谈结束时要求更长的时间。有时不按时支付。她经常想看治疗记录（我并不觉得讨厌）。到现在为止我只知道她的姓，她没有告诉我她的名字和工作地点。

1-19次咨询：一般移情治疗

19次咨询：我做过一个梦，当我4岁或者5岁，或者是在初中的年龄。我是在学校或者在家里。那天是星期五。我在家里落下了一本书，我回家去取书。我回到以后，意识到明天我不用去上学。我突然感到一片混乱，不知道该干什么。我父亲在那里，他在担心我，我觉得内疚（想到也许他应该对我的反应负责）。我觉得他明白我的意思，我很感动。我分析了我的混乱、迷失、无目标的感觉，这些都是我现在的状态。在这次会谈中，C带给我她打印的一份资料，《童年创伤123》，她列出了12项，例如害怕被抛弃、情感未分化、焦虑水平高、无法建立亲密关系、虚假的自我、空虚感、放纵自己。

20次咨询：C讨论了她给我的资料。她对我没有太关注她的资料而感到失望。

21次咨询：她开始攻击我。 她仍然感到抑郁，她抱怨说，治疗是无用的。 她还表示，她渴望我。 来自心底深处，她有种心碎的感觉。想到这的时候，她会感到高兴，但它打扰她的工作。

22次咨询：她说她来咨询的最初目标是做出离婚的决定，但是现在她不敢。而且现在她与男性领导谈话时不再感到紧张。

26次咨询：她觉得咨询室的沙发变小了。她谈论了她的梦：一位母亲把她的5岁的女儿推倒在井里。

27次咨询：她询问我的私生活，她开始质疑我的专业能力。

28次咨询：她不想被别人羡慕。她对工作热情较低。她谈论了几个梦：坟墓、性侵、与她母亲睡觉。

29次咨询：她意识到她的沮丧与她对她妈妈的愤怒有关。

30次咨询：她觉得我像她的母亲。

31次咨询：这次离上次咨询有20天，她抱怨我不联系她。

32-33次咨询：我努力想为我的父母争取荣誉，因为其他人看不起他们。她也向我表达了她的恨和内疚。

34次咨询：她不再介意别人对她的评价，见到咨询师时她觉得很舒服。

35-36次咨询：以前她在公司感到精力充沛，在家没有活力。现在，她觉得在公司也缺乏活力，部分原因是她向往关注。

37次咨询：缺乏能量意味着腐败。她梦见我在她胸口刺了一刀。在梦里有个手臂骨折的11岁的女孩。

38次咨询：她不停地抱怨我没有帮到她。当她能够在咨询中得到额外的时间时她感到高兴。

39次咨询：她觉得她总是被别人安排。她不能用自己的方式做事。她没有按时完成咨询。

40次咨询：她告诉我她想我。她渴望我的维护，她不在乎她生活中的其他东西。

42次咨询：她谈到她的依赖，并且拒绝成年人的角色。

43次咨询：她描述她想我感觉就像是爱的感觉。我向她解释，她开始生气，说我把她推到了一个孤独的位置。

44次咨询：她说她对我的爱消失了，她有两个网友做备胎。她谈论死亡，对她来说是黑暗和孤独。

45次咨询：她谈到当她女儿不想去学校，她对她女儿的调节，因为她不想伤害她。她认为她的丈夫是残暴的。

46次咨询：“如果我好转了，我会再次变得抑郁，就像过去一样。我在焦虑和抑郁中间循环。我想要个女性咨询师”

47次咨询：她去见了一个女性咨询师，但是觉得她不能帮助她，所以她又回来找我。事实上，她想让我劝她留下来。

48次咨询：她想知道更多关于我的事情。“如果我感到你爱我，我会觉得很圆满，如果你不爱我，我就会自卑。如果觉得你对我撒谎，我会生气。”

49次咨询：她考虑了她和我的关系与和她妈妈的关系。她渴望亲密，但是在这两段关系中，她都无法得到。

50次咨询：一个梦。“我妹妹在问我弟弟要一个东西，她正在哭。我的父母回家，我父亲开始安慰她。我妈妈给了我几个包包，但是我不想要它们，因为她补偿我只是为了让自己感觉好一些。我拿了两个包。我爸爸和妹妹抱怨妈妈给我太多了。后来，我妈妈带来一个生锈的，没有手柄的自行车（这就是我生命的脚步）。我看着它又哭又笑。我弟弟说我不知道自己真正想要的是什么，我也觉得是这样。”

51次咨询：怨恨她的父亲，因为他没有帮助她选择她的专业，怨恨她的母亲，因为她没有帮她选男朋友。对她的妹妹感到愧疚，因为C支持了阻止妹妹去上高中的想法。

72次咨询的记录

她准时到达。

T：你带了费用来？

P：没有，我看其他咨询师都是先治疗，一个月以后再收费。

T：我从来没有听说过。 我们的程序是先付钱，然后开始治疗。

P：另外，我的自卑、抑郁、焦虑、无法做出决定、无目的、无目标感和精神不振这些感觉都没有改变。我怎么付钱给你？

T：你在表达你的失望。 你觉得我帮不到你。 那你为什么还来找我？

P：我来这里约会（她笑）。 而且我也不是完全没有变化，我和你在一起时焦虑感和紧张了感会减少。

T：这些变化的原因是什么？

P：原因之一是你的座椅的位置改变了。

T：嗯，你希望我注意你，但是当我直接看你时，你觉得不舒服。

P：另一个原因是，我们已经越来越熟悉了。

T：熟悉之后，你会感到放松？

P: 不是真正的放松。我想知道更多关于你的事，但是你不会告诉我，你不跟我说实话。

T: 这些让你感觉到什么？

P:焦虑、紧张。我感觉我们之间有隔阂。

T: 这些让你想到什么？

P:仍然是我爸爸的脸，严肃、冷酷。和他不高兴时的不耐烦的声音。

T: 还有其他的么？

P: 没有。

T: 当年面对这些的时候，你对自己是什么感觉？

P: 我觉得这是我的错，我肯定做错了什么。

T: 你对你父亲感觉怎样？

P:我觉得他欠我的。有时他就会像这样对我妈妈和我，但是我不觉得很生气。

T:你有没有考虑过，为什么他这样冷酷烦躁？

P: 我不知道，有时候我对我的父母说，他们欠我的，他们同意这点。在你启发我之前，我不知道这点。我在初中表现很好，我想去上高中，接着上大学，但是我父亲给了我弟弟这个机会，而让我去上中专。

T: 如果你是个男孩，你父亲会让你上高中么？

P: 我不知道。也许是因为我是第一个孩子，我家里很穷，他们认为我中专毕业之后，会很快就能赚到钱。我觉得他们欠我的，但是我仍然想帮助他们，给他们买东西。

T: 为什么？

P: 可能是我想要他们的感谢和赞美。他们从来不认可我。所以我也不再想给他们买东西。

T：你觉得你也想要我的赞美吗？ 你觉得我像你的父亲，一个从来没有帮助你，让你感到紧张的人。

P：你是不同的。 我觉得和你亲密，但是跟我父亲没这感觉（她在含泪）。但是我也有你欠我的感觉。我在你这花了1万元，但是我和以前还是一样的。

T：我这么没用，你还是来了，你来这里是来帮我忙的么？

P：我确实是这种感觉。你说你照顾我的心理生活，我来照顾你的现实生活。

T：是的，我是这样说的。

P：所以我觉得我应该给你付钱（她拿出两次咨询的钱）。

T：你不是说你没有带钱？

P：我是在开玩笑。下周六前我能不能有个额外的咨询？

我看着她。

P：我只是想尽快有下次的咨询，我们就周六吧。

接下来的咨询，病人讲了三个梦：

 雨中有个男孩，我让他跟我一起回家。他说他要跟他奶奶在一起。

 我看到一个我不喜欢的室友。室友说，她父母和家人去世了。另一个同学不信她，但是她的脸很悲伤。

 我丢了钱包，钱包里面有钱和卡。在找它的时候我被坏人抓住了。另一个20岁的女孩帮我逃了出来，但是一个强挡住了我们。我们爬了上去，但是野猪们在那里。

咨询师问患者这个梦的关联内容时，患者轻视治疗师。在咨询结束时她拒绝离开。

督导问题：

1．如何理解并处理病人持续的抱怨？

2．我的解释对她的移情好像没有作用，我该怎么做呢？

3．我该如何应对她持续打破咨询设置？

4．和这样的患者工作，我是应该耐心养育并等待她，还是有其他方法加快这一进程？

这个患者由于这两个原因很困难：

 她的自恋病理

 她卡在恋母情结病理。

移情问题在她进入咨询就表现了。治疗师要求付费。这是他们的常规设置，她先付钱，接下来他们咨询。她不想为她的咨询付钱。她没有从她的症状上得到解脱，为什么她要为没价值的东西付钱？

咨询师给她的感觉命名：失望。这种对她的情感的关注，让她想要一个约会，而不是治疗咨询。现在她对待她的男性咨询师就像对待一个她可以勾引的父亲。她的笑表达了她的攻击性，目的是通过那个勾引破坏治疗关系。通过笑她告诉咨询师：“这只是一个笑话”。她继续说了她和咨询师在一起时感觉好一些。她在暗示：“我真的很想我们继续下去。”

她有Etchegoyan所说的“固执的移情”。她和治疗的目标相反，如果她有这种固执的移情，治疗需要一个面质。

通过问她，她认为在治疗中，是什么原因让她觉得好一些。