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精神分析的心智模型
——中德班录音稿
引言：精神动力性理论及治疗
什么是精神动力性的心理治疗，“精神动力”这一术语意味着什么？要回答这一问题，让我们先回到精神动力学科的源头，根植于由Sigmund Freud自1892或1893年创立并发展的精神分析学。在Freud时代的精神病学诊断只是将人们归入不同的分类诊断，例如“精神病性人格”-包括具有歇斯底里、执拗的，或不道德的，或成瘾者；精神病-包括精神分裂症、躁郁症；神经衰弱等等。与19世纪到20世纪相比，如今，我们的精神病学诊断系统更精准、更具操作性并更有效，我们有ICD，DSM-4，或者CCMD-3。尽管如此，这些诊断系统的内容却仍然受限于对症状的描述性诊断，而没有告诉我们任何关于患者的心理疾病的精神动力学解释。（因此，出于心理治疗的目的，除了症状学诊断，必须增补心理动力学诊断，见OPD章节）。
在Freud时代的精神病学治疗主要是针对躯体，通过住院治疗、精神类药物治疗（例如，镇静剂和兴奋剂，Freud也曾尝试过使用可卡因），电疗法等。但是，对于神经症性障碍，这些躯体性治疗形式被证明是无效的。Freud发现，为了帮着这些患者，仅仅探索他们的症状-勾勒一个症状描述性的诊断，提供一些躯体方面的治疗-是不够的。这些患者需要有一个治疗师帮助他们理解：
· 患者为什么生病，以及为什么他们的症状仅仅在他们生命中的一个特定时刻或特定情境下才会得以发展？
· 他们患病的原因是什么，症状的功能及意义是什么-换句话说：我们如何理解患者的症状是其内在冲突的“力量搏斗”的一种表达，尤其是患者的特殊的愿望、需要及恐惧之间的情绪冲突。Freud发现，通常患者对这些最深层的渴望及恐惧一无所知-潜意识-，所以你无法简单地通过询问患者而到答案。治疗师必须去了解这些非语言性的、象征性的以及高度情绪化的“潜意识语言”，它们不是通过语言，而是通过患者的行为、他与别人建立关系的模式、他的情绪符号、幻想以及梦来表达的。通过理解不仅仅是这些患者的言语，还包括其最深层的动机及隐藏的情绪的非语言表达，我们能够帮助患者去更好地理解他自己以及其他人，并且成为他自己问题的主人，而非因此得病。
这种方式-不仅仅探索症状，而是希望根据这些潜在的情绪力量去理解它们的功能及意义-是Freud的最重要的发现，也是其称之为精神动力的观点。古希腊文dynamis意味着能量或力量。当然，在这里我们并不涉及躯体力量，而是精神力量，我们可以用这些字眼来描述：
· 驱力（例如性驱力、来自竞争或报复的攻击性冲动）
· 需要（安全、亲近、被认可和自我主张、自主性和独立性的需要，有时感觉良好的需要，拥有一个你能够尊敬并作为楷模的人的需要等。）
· 情绪（爱与恨，焦虑与恐惧，羞耻与内疚，羡慕与嫉妒，自豪与自负，钦佩与轻视等。）
Freud及其后继者们发现如下常见现象：
· 这些多种多样的动力性力量并非和谐而是彼此冲突的。
· 这些冲突的一个重要的原因在于一些最深层的需要、情感及冲动是相当不成熟的，源自童年并与成人的自我概念及价值冲突，简而言之：是与患者人格的成年部分的冲突。
· 我们的患者通常不知道是他们最深层的情绪冲突使他们患病，因为这些通常是潜意识的。
· 这些潜意识的冲突通常在患者的症状、人际关系、情绪及行为模式中以一种间接的、非语言的形式表达，我们必须理解这些进而在治疗中帮助患者。
· 在临床实践中，单独的症状诊断通常是不够的，必须补充一个依据患者的情绪冲突及其处理它们的方式（防御机制）、发展缺陷、人格结构等的精神动力学诊断。
· 精神动力性心理治疗的目标是帮助患者去更好地理解和接受自己，认识到他/她的情绪冲突并发展出一种更恰当的解决方式。既然我们的很多患者在他们的人格发展中受到束缚，并导致了发展不足，精神动力性心理治疗的额外目标就是帮助他们面对现实，并在他们仍然附着于孩子气、或行为及体验仍然保持幼稚状态的这些领域恢复他们的人格发展-换句话说：帮助他们成长为一个成熟的成年人。
精神分析的“心智模型”：
建立在他的临床观察的基础上，Freud尝试去系统化地组织他的发现并发展一个精神功能的心理学模型。由于在他的时代，脑部及其功能的神经科学知识非常有限，Freud在1895年放弃了他的试图创建一个在健康和精神疾病领域的精神功能的神经心理学模型的尝试。因此，从那个时候开始，他尝试勾勒一个精神功能的心理学理论的轮廓。我希望能够在此简述其概要。
在精神分析的发展历程中，我们首先需要区分Freud的三个心智模型。自从Freud1939年去世以后，这个发展没有停止，但是临床谱系发生了改变。心理治疗师们面对着不同于以往的患者（例如，自恋及边缘型人格障碍患者），需要新的精神动力学模型去理解并处理。从我们的临床实践中，你们将会意识到，早期的模型并非一无是处，它们仍然有其有限的价值，但是一旦旧有模型无法解释的、新型的精神障碍的患者出现，它们就必须增补新的模型。因此，所有的这些模型都是精神分析治疗师在治疗各类患者中所需要的：
· 第一种模型-阻滞的情绪反应-治疗性宣泄：由Freud及其同事Breuer在治疗具有解离症状的歇斯底里的患者时发展起来的，他们发现很多这些患者遭受着早年的精神创伤，例如性虐待，早年丧失挚爱的双亲等。刚开始时，Freud使用催眠来帮助他们回忆，后来（在1890s）他使用自由联想技术来作为替代—精神分析。在治疗的过程中，当患者回忆起被压抑的创伤，通常在治疗情境中创伤性事件会戏剧性地活化，随后，他们通常会感觉更好或者甚至症状消失。
· 第二种模型-地形学模型适应于一个更广泛的神经症谱系：焦虑性癔症和恐怖性神经症，转换性癔症，强迫症。
· 第三种模型-结构模型：不仅仅是由神经症症状，还由抑郁、自恋、受虐及自我挫败，偏执型人格障碍发展而来。
· Freud去世以后所发展的新的心智模型-例如，客体关系理论，自体心理学更多适应于更少整合的严重的人格障碍，例如边缘、自恋、精神分裂及反社会人格障碍。
“阻滞的情绪反应-治疗性宣泄”模型（1895）：
这是Freud的第一个模型，用来解释他所观察到的他的-通常是女性-歇斯底里症患者。你们能够在1895年出版的，他与Joseph Breuer合著的《歇斯底里的研究》这本书里发现描述得非常生动的案例报告。通过使用催眠或者他早期的强迫性联想方法，Freud经常发现患者的核心问题通常是那些被压抑的记忆（例如，性虐待，或者是早年丧失挚爱的双亲等）或者是一些隐秘的激情，被禁止的爱，或者是隐藏的、针对一个近亲的死亡祝愿等。当治疗成功地打开这个个人秘密，帮助患者回忆起并且承认发生之事，并在治疗情境中伴随着痛苦的情绪重新体验创伤性的事件，神经症症状（例如癔症性瘫痪，功能性疼痛，焦虑发作）消失了—至少经过一段时间。因此Freud发现：“我的歇斯底里患者因被压抑的记忆而遭受痛苦。”事件典型的顺序按照以下的模型：
A、这些患者被她与精神创伤或难以忍受的激情体验（隐秘的激情，被禁止的爱，或者是针对近亲的被禁止的死亡祝愿）伴随着的情绪所淹没。
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B、这些创伤性体验被意识所压抑，因为它太痛苦了，因而不能够被回忆（对精神创伤的遗忘）。这些创伤性的情感（死亡焦虑，兴奋，无保护的狂怒，羞耻及悔恨）被封锁并“被转化”（转化）成功能性的躯体化症状-称之为神经症性（歇斯底里）症状。
↓
C、在治疗中，患者感到足够安全进而解除“压抑的障碍”并且重新体验伴随着痛苦情感的创伤性事件，因为，在治疗的保护下，这些创伤性情感不再被封锁，但能够被表达，换言之，“被宣泄”。通过宣泄以前被封锁的情感，患者从压力中解除，症状消失。
这一模型的局限：
· 症状的解除通常只是暂时的，通常以后会卷土重来（没有修通）。
· 精神动力性的理解是有限的，对内心的冲突没有足够的理解。
地形学模型（1900年及以后）：
Freud的第一个心智模型是一个受到创伤的精神的模型，一个创伤后心智的模型。当Freud意识到在他的歇斯底里患者中，至少有一部分的创伤性事件的重建是基于幻想、梦境和联想，也许从未真正地发生过，只是患者的幻想性构建，他陷入了困境。最终，他意识到在潜意识水平上，我们的心智无法区分幻想与现实，因此，在潜意识层面，幻想被当作现实处理—没有真实的现实，只有心理的现实。这个发现非常重要。Freud发现了潜意识的希望性幻想以及负性信念所扮演的巨大的精神动力性的角色。譬如Anna O的案例，这个著名的女性歇斯底里症患者，是Freud的同事Breuer的患者，直到她和Breuer的治疗的尾声，所发展出来的潜意识的希望性幻想是她的治疗师让她怀孕了，因此他应该离开他的妻子与她生活在一起。事实上，这不是真的，但是该患者表现得仿佛这是事实。这是一个虚假的怀孕，但是她的典型表现像是真的怀孕了。
在他的书《梦的解析》（1900）的第七章，Freud描述了他的新的地形学模型。根据这一模型，心智是一个处理刺激物的器官（被其称为“精神仪器”）—外部获得知觉信息，内部驱使冲力与情绪。这些刺激被贮存在记忆系统中，换言之，很容易从意识中获取，这是一种内部的感觉器官。其他的记忆或想法是潜意识的，这意味着：它们被压抑或其他的防御机制排除在了意识之外，因为对这些记忆、希望性幻想的觉察会导致诸如恐惧或羞耻或内疚等的痛苦情绪。因此，Freud的新的模型是心智的地形学模型，包含一个潜意识区域，一个前意识区域和一个意识区域。
潜意识的幻想、愿望或恐惧是非常有力量的，当它们被一个确定的生活事件触发时。因为这些幻想、愿望或恐惧是潜意识的并通常与强烈的焦虑相联系，你不能以一种常规方式去处理它们—例如通过思考这些想法，尝试去发现它们是否是现实可行的，以及决定去做些什么。取而代之，在我们的神经症患者中，这些潜意识的幻想及冲动被意识封锁，并被前意识转化成一些神经症症状的形式，例如癔症性神经症中的功能障碍（不能说话、走路、书写—没有器质性的原因），强迫性洗手和控制，恐惧性回避等。
梦提供了一个观察潜意识系统工作的绝妙机会，既然在梦中比在思考中，更多受到潜意识的记忆、幻想、愿望的影响。由此Freud发现潜意识的思考过程有不同的组织，或者遵循一个与前意识的思考相比不同的逻辑系统。潜意识的思考由被Freud称之为的初级过程所组成（例如，在梦中），以诸如浓缩、置换、符号化，以及弱化诸如空间、时间和因果性的现实约束为特征。潜意识的思考，于Freud而言，遵循快乐/不快乐原则：希望性的思考以及执着于快乐的想法，回避不快乐的及痛苦的想法。意识及前意识的想法绝大部分时间里在一个更高的水平上被组织，依据Freud称之为的次级过程，以语言逻辑规则、理性的问题解决以及参考现实性框架为特征。因此，Freud称引导我们正常生活思考的原则为现实性原则。
在他理论发展的时期，Freud的构想变得复杂起来。除了压抑，他又增加了几种防御策略（或“防御机制”），以显示不同神经症形式的特征：癔症中的压抑、转化、戏剧性表演；强迫症中的置换、隔离；恐惧及焦虑症中的回避和情感化。他发展了一个系统思考的形式（描述UCS和PCS系统的不同的组织），他精炼了他的本能驱力理论（性驱力vs包含侵略的自我驱力，后来还有自恋）；他概述了一个关于梦的精神动力学理论，并尝试将他的研究扩展到复杂的精神病性问题（Schreber的案例）。与Freud的第一个模型相比，地形学模型包含了一个更广泛的临床谱系。
但是，它也存在着确实的不足，其中最重要的一点是：Freud的地形学模型描述了心理的过程、结构、功能、想法、情绪等。如其所名，很理论，就像是一台“心理仪器”的部件。这是一个非常富有成效的观点，引领着关于精神功能的很多重要发现。但是，在临床工作中极为重要的人以及自身与他人之间的关系（自我及客体关系），在这个理论中是缺失了的。
结构模型（1923年）：
自第一次世界大战期间伊始，从他的文章“自恋引论”（1914），“哀伤及精神忧郁症”（1917/18）及其他论文开始，Freud开始构建一个新的模型，这在他的文章“自我及本我”（1923）中有一个很好的概括。
结构模型包含了我之前提到的所有的重要发现，但在一个新的参考架构下组织了这些材料：依据一个人际关系模型概述了个体心理内部的结构。关于内在客体关系的内部世界的概述，是在更多或更少个性化的原动力（本我、自我和超我/自我理想）之间诞生的。这是很有道理的，因为：
· 人并不是一元的，经常割裂地体验到他或她自己，在作为主体的“我”以及作为自省、自尊、自爱、自憎、自我认同的客体的“我”或“我自己”之间。我们可能理解“自恋”作为一个与之相关的术语，包含了所有的一个人与他或她自己的关系。我们能够在自己内心的不同部分间进行对话-或者我们内部世界的不同人格之间，伴随着我们更多或更少地对自己的识别。可以更细节地来解释这些：
· 有的时候，我们感到自己处在（更多或更少人格化的）内部力量巨大的影响之下，它在不同的方向推或拉着我们：也许是我们自己“本我”部分的内部冲突之间，包括我们的愿望、需要、享乐主义、本能性驱力这些存在于我们内部的天性；另一方面，是我们的意识，“超我”部分，提醒我们道德上的标准，以及“别人会怎么想我”，或者是我们的“自我理想”部分，这是我们关于“我应该怎样”或“我希望怎样”的理念模型。自我的任务是调解这些不同并且经常冲突的趋势，不仅仅是在人的内部世界，还包括外部现实，尤其是情感关系的人际现实之中，这就是我们称之为的客体关系。
· 不仅仅是在临床经验，儿童的心理发展也向我们展示了在人的构成中身份认同的重要性，以及在神经症和人格障碍的发展中，相互对立的身份认同的冲突（部分是意识的，绝大部分是潜意识的）所扮演的角色。从内部的客体关系中获得自我和超我/自我理想系统，它们可能呈现我们所认为的人的真实特性，或者经常依据我们情绪化的想象呈现出强烈地理想化的或demonified的特性。伴随着我们童年时期与重要他人的关系模式的经验（例如，充满爱的照料，欣赏，或者情感上的冷淡及忽略，严格，残酷），将会内化并且变成我们对待自己及他人的方式。这个观点能够真实地帮助我们在其经验及影响关系模式形成的时期的背景中去理解他们。
我已经提到，在这个结构模型的新的框架中，早期地形学模型中的意识、前意识和潜意识过程概念，驱力与防御，初级过程和次级过程等，仍然是有效的。因此，Freud试图合并这两个模型并把确定的功能及过程分配给三种原动力：本我、自我及超我/自我理想。
· 本我是我们处于深处的无意识的本能部分，这部分将心智与身体相连，它来自于本能驱力与身体需要的这一区域。除了驱力的方面，其他的作者们还强调了“潜意识的智慧”方面（Freud的“原始幻想”，C.G.Jung的原型，Robert Langs的“潜意识智慧系统”）和一个深层的潜意识本能的“恐惧/内疚系统”（Robert Langs）。
· 自我是从本我中发展起来的，伴随着意识觉察的萌芽。Freud描述的自我肩负着大量的功能，例如，认知功能（知觉、思考、记忆），防御功能或机制（压抑、否定、情感隔离、投射、内射、分裂等），执行功能（行动规划），以及在一个更深水平上的象征化及心理化。
自我功能的这些部分是潜意识、自动地工作的，并没有伴随着一个“自体-作为-原动力”的感觉的识别力：我做了这个，我觉察到这个物体，我思考这个观点等。在精神分析里，我们仍然称其为“自我功能”，虽然我们通常并没有意识到我们心智的这部分工作。因此，我们必须承认我们自我的部分是潜意识的，其功能在我们的觉察之外。
· 超我/自我理想系统被Freud描述为“在自我范围内的一个阶段”（这就意味着：是自我系统中的一个子系统），通过内化别人的观点和认同其他人如何看待自己而形成。这样，自我意识中深思熟虑的功能，内省，自我评价，自我批评和自尊将会逐步地发展。Freud将这些归于自我-超我-自我理想系统的功能：不偏不倚的自我观察多半是自我功能，自我批评是是超我的功能，自我肯定和积极的自尊是自我理想的功能。
关于内部世界、外部现实及移情的一些评论：
现在，我们能够体认到Freud关于人类精神的构想的深度及伟大之处。根据结构模型，人类活在两个世界里：在我们的内部世界中内化了的客体关系（更多这部分会马上涉及）以及在外部现实中与他人的关系。在内部世界和外部世界之间，以及不同的人的内部世界之间会有一个连续的转换（通过语言和其他的信息和情绪的转换）。我们的内部世界非常有目标，并被我们在外部世界中与他人相处的经验所修正。例如，这个小男孩内化了他对于父亲作为道德标准的典范的形象，形成了他的超我并构成一个内在的权威。另一方面，当他体验到他的父亲作为一个值得尊敬的人，一个他想要努力赶上的典范，他就内化了他对于父亲的理想的和令人钦佩的形象作为他的自我理想。
相反亦是如此：我们在外部世界中的关系非常有目标，并被我们的内部客体及客体关系所修正。这就是我们称之为的移情：例如，我们可能对某人的批评性评论非常敏感，如同体验我们自己的超我部分。另一个例子，一位母亲想要在女儿身上看到母亲的理想自我（或自我理想），这个女儿就被期待去完成母亲自己想要完成但不能实现的愿望。
还有一个例子：一名患者将其女性治疗师体验为她的母亲，因此她不希望通过自己的努力，而是期待母亲为她解决所有的问题。另一名患者对他的男性治疗师非常不信任，并通常将其权威化。我们并不惊讶地听说他的父亲经常打他，虽然他并不知道为什么。我们可以说这些患者将他们的父亲或母亲的形象投射到了治疗师身上，并体验到相似性。
移情无处不在，但只有在精神动力性心理治疗中的移情将会被分析、理解并被使用作为治疗目标。在后面的章节中，这一重要概念的实践和理论方面将会被详细地描述。
随后的发展：客体关系理论，自体心理学
Freud经常强调他的理论只是暂时的模型，如果在现有的理论框架下新的材料不能够被解释，则需要通过进一步的研究来进行修正。确实，当新的类型的患者和新的种类的精神障碍在心理治疗实践中出现，这些修正是必要的。
边缘型患者，例如，从自我、超我/自我理想和本我这三个预先划定的泾渭分明的原动力所构成的结构模型来看，尚未达到结构的稳定性和整合的水平。他们的内部客体关系尚未发展进入一个整合的人格结构。代之以伴随着一个坚实的自我认同和客体恒久状态的自我，他们有着矛盾的自体表征。代之以稳定的和抱持性的超我/自我理想系统，他们被原始的迫害性内疚感，毁灭性的羞耻感和消亡的恐惧感所折磨。代之以一个整合的和客体相关的结构的本我驱力，他们被多态性反常的性驱力和未分化的攻击性这些紊乱的冲力所驱使。
分裂的和自恋的患者，从另一方面来说，能够对他们所处的环境有一个肤浅的适应，但这只是一种类似于角色扮演性质的适应。他们用尽自己功能性的伪自体，但内部是空的、无意义的和根本孤独的，因为他们的真实自体依旧被隐藏，且不能够在人际接触中表达他或她的真实需要。对于这类患者，需要一个新的心智模型去证明自我和超我/自我理想中的确定区域的结构缺陷，以及自我分裂和相关现象。
在这一章节，强调的是Freud的人类心智模型。我们看到了Freud如何从神经症的精神冲突，亦即情绪冲突或驱力冲突为源头开始了他的第一个理论。后来，潜意识驱力冲突理论（地形学理论）被证明对于新的类型的患者而言是不够的，因此，Freud发展了自我/超我/自我理想的结构理论，简而言之：自我心理学。随后的创造者们，扩展了Freud的关于自恋和客体关系的理念，发展出了客体关系理论和自体心理学。在这一章节，我只是想要给你们一个概貌；关于精神分析的“心智模型”的重要的增补—自我及防御机制，客体关系理论和自体心理学—将会在后面的章节中更详细地介绍。
这些“心智模型”在临床中的使用：
这是我想最后至少简短提及的一个观点。也许你们会问：什么是这些“心智模型”在临床中的使用？以及在这个演讲中所提及的不同的模型中，我们应该选择哪一个作为一个框架来更好地理解我们的患者？
回答是，在临床实践中，我们需要去知道所有这些模型或者至少他们的基本特征。你能够学习，例如，从Bateman和Holmes的教科书《精神分析引论》。哪一个模型是最好的？这个取决于你在精神动力性治疗中所面对的患者类型，也取决于当下的治疗情境。
今天，主要有四种精神分析心理学（Fred Pine, 1988）运用于我们对患者的精神动力性理解。它们是：
1、驱力及情绪冲突理论：
在这里我们要问：患者占优势的情绪冲突是什么，他如何应对他的情绪（他能够感受并表达他的情绪吗？或者他需要付诸行动或将其躯体化？）
2、自我，超我和自我理想功能理论：
这里聚焦于自我功能，例如，其应对和防御机制水平，组织自己的生活、职业、人际关系等的能力。
3、自恋及自体心理学理论：
这里聚焦于患者健康的或者病态的自恋。尤其是自尊的水平，它的发展及规则是最重要的。
4、客体关系理论：
在这里我们不仅要问患者与他人的人际关系质量，还有患者内部世界的情绪关系，他的关于他自己及他生活中重要他人的形象及概念。
这四个理论或“心智模型”是一起的，它们中的每一个都强调了一个特定的观点或态度。有的时候，从性驱力或攻击性的冲突的方面去看患者的主要问题也许是最有帮助的；有的时候，自我功能中的发展性缺陷是患者最突出的问题；在另一些个案中，自恋可能是核心问题：低自尊，自恋性脆弱或以傲慢的态度对待他人；并且经常性的，在客体关系方面的构想可能对于理解患者的内部世界及他与别人的人际关系问题是最有帮助的。
在后面的章节中，我们将会谈论更多的细节。我们将会学到这种不同的心智模型（或者：思考患者的方式），并且运用它们帮助我们更好地在精神动力性心理治疗中理解我们的患者。
有关象征化和心智化的评注：
如果不介绍两个重要的概念—象征化和心智化—关于“心智模型”的这一章节是无法结束的，这也是如今经常会被讨论的概念。因为在临床实践中，我们经常遇见这类的患者，他们的主要问题或缺陷看上去是只是落在这个区域了。这些患者看上去不能感受他们的情绪并用语言来表述—例如，治疗师识别出患者的愤怒，然而患者感受不到愤怒，只有头痛和肌肉紧张。他们感知他人的感受也是同样受限的。他们缺乏任何的“内部的”、“精神的”问题或冲突的觉察；他们描述的只是躯体上的抱怨或外部世界的现实问题。看上去似乎这些患者没有发展出一个“精神空间”或“内部世界”，以及对他们感受的一个觉察，没有一个关于他们自己和他人的思考的内部对话。他们的幻想性生活是极其有限的，他们中的很多人会告诉你他们从不做梦。我们很多心身疾病的患者是属于这一类别的，包括一些强调他们很正常、“没有疯”的表面上“正常”的人，尽管他们可能成长在一个他们认为“正常”但实际上极具创伤性的家庭氛围中。总结：这些患者在象征化及心智化的能力上存在着严重的缺陷，因此他们精神生活的确定区域是发育不足的。他们可以很好地处理实际问题、技术问题等，但是在主观体验的区域（感受，幻想，希望和恐惧），他们感到很无助。我们可以说：这是一个在主观体验的区域里象征化和心智化过程的缺陷。
象征化关系到将“原始体验”转换成在组织中递增的等级上的、不同水平的精神符号（Lecours & Bouchard 1977）。可能是感觉状态、幻想、梦或白日梦、观念或想法描述等，他们能够在与自己的内部对话中被沟通，或者与他人分享。
心智化关系到自体-客体的分化，从其他视角去看问题的能力，以及对自己和他人的精神状态有总体的概念并理解的能力（Fonagy & Target 1996）。
象征化和心智化是在整个生活中形成意义的过程。
导致象征化和心智化障碍的主要原因是什么？从临床经验来看，主要有以下两部分的原因：
1、精神创伤，迫使全面抵御任何强烈的情感：并非适当的压抑，而是全然拒绝所有的象征性表达（在形象上或语言上），Freud称之为“forclusion”，我们也可以说：去象征化或去心智化-将创伤体验逐出精神系统之外。
2、发展缺陷：涉及情绪的心智化及社会性情绪发展（通常见于，但不仅限于低社会情绪状态的家庭）。如果一个孩子成长于一个彼此分享和讨论情绪、希望和恐惧、幻想、观点及冲突的家庭，或者这个孩子的家中彼此之间不说话，不去觉察和交流个人感受，不去思考和讨论情绪问题，只是直接将情绪付诸行动，例如在人际压力和公开的暴力中，酗酒和滥用毒品，侵入彼此的私人领域，会造成非常大的不同。这样一个家庭氛围不会促进象征化和心智化能力的发展；尽管也许有些儿童发展出一个秘密的幻想世界使自己从恐怖的家庭现实中得到喘息，但另一些宁可不去感受、想象和思考他们的处境。
以后，在他们处于一个更适宜的生活处境或者是在心理治疗中，他们可能得到机会（或者克服他们的不情愿）去发展新的象征化和心智化的能力。
（翻译：晓艳）
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心理发展：驱力、客体关系和自体
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