精神分析治疗的设置和态度

作者：安德森主讲高隽翻译

　　现在我们来讲一讲，治疗性的态度的组成部分：

　　美国的一位精神分析师写过一本书，书名就叫《精神分析的态度》，出版于1983年，你可以在很多文章中看到从这本书的引用。他在这本书里说过，治疗的态度是弗洛伊德所有发明创造当中最伟大的一个。

　　当我们回到弗洛伊德对态度的阐述的时候，我们发现，弗洛伊德主要还是集中在两方面，在其中的一个出处中，弗洛伊德鼓励分析师要向外科医生学习，就是做的要象外科医生一样，外科医生会把自己的情感放在一边，然后专注于他的手术，他手中的工作；第二个经常被引用的，弗洛伊德对于治疗态度的陈述是治疗师要用自己的无意识去倾听病人的无意识。我想弗洛伊德的这两个陈述是在不同的治疗体系中得到了反应。治疗师在两种不同的位置中不停的摇摆，第一个位置是更具有反思性的，更理解性的这样的位置；第二个位置是更具有同情性的,更倾听性的,更契合病人角度的一个位置。我从这两个位置出发会讲治疗师的两种态度，一种是理智上的态度，一种是情感的态度。

　　治疗师态度的功能是给治疗提供动力，第二治疗师的态度也是在监控治疗的进程。治疗性的态度反应在治疗性情景当中的方方面面，包括治疗师对待病人的反应，治疗师如何去布置诊室等等都会显现出他的治疗心态。我们可以区分两种不同的态度，一种是治疗师去看待病人时候的态度，还有一种是治疗师看待自己的态度。

　　那么我们会在以下主题当中去阐述治疗态度。

　　第一个主题是和病人契合，这个英语单词的愿意是：调音，意思是治疗师在感情上接近病人,和病人同步，还有就是反省，反馈；

　　第二个主题是我们说的均匀悬垂的注意力；

　　第三个是中立，

　　第四个是实事求是；

　　第五个是共情；

　　第六个是可靠；

　　第七个是要去容纳那些不可以被忍受的情感状态。

　　首先我们来看看,如何契合病人的角度和如何做一些反思，对病人的情感或想法做出反应对于治疗来说是至关重要的，从这个层面上讲，只是正确的使用技术是不够的，在我们和病人的互动当中，治疗师要允许自己被病人感动，让自己好象能亲身体验到病人所遭受到的痛苦。与此同时，治疗师也要保留一种能力，那就是去反思病人的这种苦难、痛苦的以及对自己的行为进行反思的能力。

　　那么我们可以说在两个不同的治疗态度位置上进行转换，一个是能够和病人想，就是想病人所想，一个是反思病人的想法行为，能够在这两个不同的位置上面，进行不断的转换，对于治疗来说是非常重要的，也是治疗态度当中的核心要素。

　　在这样的两上不同位置转换中，特别是能够让自己和病人在一起，能够让自己去体验病人的感受其实是有些风险的，因为这样治疗师通过让自己的内部情感对病人的认同，而让自己内心的平衡被打破，如果我们常常允许自己去承受或者去体会病人的内心状态，而病人的心理状态常常是充满焦虑和痛苦的，那这样长期以来，治疗师就无法忍受了。

　　那么如果治疗师允许自己这么做，那么他一定是有另外一个能力，在另外一个时刻，他可以回到反思或者说是反馈的这个位置，而不是被病人情感的洪流所淹没,变得象病人一样无助。对于这样的过程，我们有一个非常好的比喻：那就是我们走路，当我们迈开脚的一刹那，我们是失去平衡的，但是我们通过再往前迈一步，而达到了新的平衡，这是一个绝佳的比喻，就是我们要同时不断的打破平衡又能够重塑平衡。

　　如果我们想达到这一点，我们要保持一种开放的态度，甚至保持一种非常容易受到别人影响的姿态。这就意味着我们的治疗态度一定不是静止不变的，不是固化的。那我们知道，如果有谁先走一步，先动，那他就会有风险从自己的位置上失去平衡。我们也知道，如果用开放的态度和病人共情治疗师有过度认同的风险，另外一方面，如果说一个人总是试图保持中立的话，那么他就毫无人性可言，就没有人味了，所以，我们又一次面对困境，就是我们没有一个确定的答案，没有一个属于正确的解答，所以从这个意义上来讲，，心理治疗就象人生本身一样，复杂多变，难以逐磨。

　　均匀分布的注意力：又叫均匀悬垂的注意力，意思是说，做为分析师，所倾听到的内容都应该是同样重要的，对病人所有讲的话，所以讲的事情都是同样重要的。给予同样的注意力。

　　这其实是对应我们自由联想原则的，因为我们在自由联想中我们会让病人说出他想到的任何事情，而不要给予少说这个，或者多说那个，在这里，是对治疗师的一个要求，这样的倾听方式是对无意识的一种界定。我们认为无意识工作的模式不是我们通常惯用的逻辑的模式，也不是按照日常生活中的位置，阶层来安排的，所以我们没办法说，我们谈的多的事情就是非常重要的，也没办法说在时间顺序上先说的一定是后说的原因。所以，对于无意识来讲，所谓的时间，空间，因果律，都是不适用的。因为病人没办法意识到，在无意识当中的材料组织方式，也没办法用逻辑的时间顺序的方式来处理这些材料。

　　所以通过我们均匀悬浮的注意力这样的方式让无意识的图景得以呈现。我们可以看到病人内心世界中的背景和图像到底是怎么抱有排布的。纯粹靠理智做工作是不够用的。曾经有一个著名的分析师曾经这么要求我们的治疗师，他的要求可能是受到了东方哲学的影响，他会说，你在听的时候，你要无知无觉无记忆的听，无欲无忆，不要带着自己的情感和记忆想法去听，要把这些都抛开，不要带有偏见和前摄的想法去倾听，你要能够让自己可以接受病人所说的任何的事情。我们会用不同的表述来传达同样的意思，有的人说：你既要用脑袋听，也要用你的胃听，或者说你要用你的第三只耳朵去倾听。

　　我还要再讲两句关于耐心这个问题，本尼科特是瑞士的一个精神分析师，估计在十年前就故去了，他曾经说过：治疗师一定是等待的大师，并不是说我们要做只倾听解释的大师，而是我们要等待，给病人足够的时间，我们要能够看到，什么时候是需要等待的。

　　5、关于中立性的概念：

　　中立这个概念在治疗态度当中被讨论最多的一个话题，我们常常对中立性这个概念有所误解。有的人认为所谓的中立就是要和病人保持距离，不要和病人有过多的接触，或者是不要和病人在一起近距离的接触。有的人说中立就是你要变成一张空的屏幕，不要给病人任何的信号，安德森觉得，如果这样来理解中立性这个概念是错误的。

　　在上世纪六十年代，一个人写了一本关于精神分析技术的书，书里举了一些例子来说明，对于中立性概念的误解。

　　书上这样一个例子，他曾经督导的一个治疗师，这个治疗师的病人在来治疗室的路上发生了一次小的车祸，这次治疗来访者迟到了，感觉非常槽糕，身上沾满了尘土和灰泥，这个治疗师的反应是，，他好象什么都没有看见一样，坐下来，象以前的会谈一样，开始等待来访者告诉他脑子里的自由联想，这时候，这个治疗师的反应是相当没有我们说的人情味的，是一种非人化的反应，而治疗师还以为这是中立的表现，对于这些抱着中立性观念的治疗师，表现出一些关切，每个人都会有的同情和好奇心："哎呀，你怎么了？"对他们来讲是非常危险的事情，可能这个治疗师还真的担心如果他做出一起关注，人性化的反应可能会满足了病人婴儿式需要，实际上这个治疗师破坏了和病人的建立建设性的关系的机会，那本书的作者分析，这个治疗师和病人的关系不会走的非常深。其实当我们谈到中立性的时候，我们的含义是另外一些，安德森觉得在冲突这个领域去谈中立性的话，会更有建设性。心理治疗总是会涉及到冲突这个问题，在治疗中我们随时可以看到不同动力之间的对抗，而治疗师的态度是不要站在任何一边，治疗师的态度会向病人表时，冲突是真实存在的，这就意味着治疗师不要只给出一些简单的解决问题的方法，不要用非此既彼的思维方式去思考问题，所以中立性不是意味着治疗师要用不带情感的、冷漠的、疏远的态度或者说对于病人不关心的态度去对待病人，而是说这个治疗要采取一种策略性位置，通过这种策略能够让自己观察到病人内心的冲突，所以这本书的作者做了这样的总结，首先要实事求是，是什么就是什么的态度，另外要有一种平常的，带有我们一般人的热情和真诚，这样的姿态。

　　所以我们说中立并不是对某种行为的描述，而是说不要站在评判的位置上，不要和超我站在一起去对抗本我的需要，也不要站在本我的位置上和本我一起对抗超我的要求。如果我们要从行为上去描述这个中立性的表现，我们说这是在寻找一种平衡，就是在和病人的距离间保持一种平衡，不要太亲密但是不能太疏远。在这里治疗师要寻找自己的风格，用自己的风格去和病人表达出自己的方式。我们可以看到，我们又一次面对这样一个问题：就是如何以自己的方式。

　　曾经有一个分析师这样来表述：在一个中立的治疗师和一个不置可否的旁观者之间常常是有一步之遥，实事求是的态度也是治疗的一部分，如果说我们发现病人可能有精神病性的发作，或者病人的心理结构出现瓦解这样的情况的时候，我们治疗师可能会和病人讲，可能造成这种局面的焦虑是怎么回事，在这个时候，治疗师的表述应该是比较严肃的，比较庄重的，不是虚假的，不真诚的态度去表达。

　　实事求是也意味着治疗师在使用讽刺艺术或开玩笑的时候也要抱有谨慎的态度，我们发现，幽默在治疗中常常有不错的效果，通过幽默病人能够非常快的转换视角，发现事件当中蕴含的另外一层有意思的，很有趣的含义，幽默的视角转换常常具有整合作用，整合病人的很多经验，但是我们在开玩笑的时候一定要非常谨慎，因为病人和治疗师是处于不同位置上的，开玩笑开的不好很容易被病人误解。

　　而讽刺呢，我觉得十之八九都是错的，讽刺传达的两层含义，沟通作息常常带有贬低或者自我贬低的意味，治疗师在使用讽刺的时候，他常常在嘲笑或者在讥讽那个病人，如果治疗师在自嘲的话，传达的意义也是非常复杂的，讽刺总的来讲还是弊大于利，所以不是好的治疗干预手段。

　　共情：我刚才说如何和病人保持同步，如何去反思病人的想法和感情的时候，我们提到了共情，共情是倾听的一部分，从这个意义上说，我们已经讲到了共情在治疗态度上的位置，这里，我还想多讲几句关于共情的事情。共情的关注焦点在于去理解倾听病人内在的世界，对治疗师来说，在治疗师开口之前都要仔细的倾听病人。

　　所谓共情是指我们开始有一个机会和其他人的痛苦其他人的苦难待在一起，并且显示我们要保持这种和他人的苦难痛苦待在一起的状态，那么对于病人饱受折磨的，摧残的感受，共情是非常必要的，在这里我们中立性原则就受到了挑战，在这里，我们的共情是指要一部分认同病人痛苦的那一面，但是这个认同不能过度认同。密集的治疗都会要求一种基本的信任感，安全感的存在，在绝大多数的心理治疗中信任和缺乏信任都是非常核心的问题，在我们治疗有严重心理障碍或者困扰的时候，信任常常是中心的主题，治疗中非常核心的问题。

　　同时信任本身又是治疗同盟的一部分，是治疗得以发生的条件。这样我们就面临着两难的处境，一个是信任受损，会影响到治疗发生的最重要的条件，信任治疗师是治疗的必要条件，正是这个原因，所以治疗常常时间比较长，需要一段时间。同样出于这样一个原因治疗师的态度以及治疗的设置一定要是稳定的，一定要是安全的，一定要是可以被预测的，能够被病人所预测到的。治疗师对病人所说的话，听上去是非常可靠，清楚的，而不是模模糊糊的。那我们要注意我们那些承诺是可以做，那些是不能做的，那些在治疗上要达成一致，这些可以让病人信任治疗师，有安全感。

　　举个例子，如果一个病人在治疗中一直向着一个主题工作，就是他不能信任别人，包括治疗师在内，在治疗临近尾声的时候，这个病人谈到，他非常感谢的一点是治疗师允许他去怀疑和不信任治疗师，他非常感谢治疗师给他一个空间，让他在这空间当中去表达他对治疗师的怀疑以及表达他对治疗师的不信任，即便治疗师在整个治疗过程中都是非常可靠的，也没有辜负病人的举动，但是治疗师仍然提供给病人空间，让病人表达对自己的怀疑和不信任。不可能向病人保证说，噢，我知道你不相信别人，但是你可以相信我。

　　我们会说：你不相信别人一定是有你自己的道理的，我也很快能够发现，你也不会相信我。这里的要点是，信任是从病人的内心世界中由内而发的，不是治疗师外在的解释强加给病人的。在治疗中一个核心的组成部分，就是去容纳病人所无法忍受的这些状态和感受。也就是在治疗当中病人的任何情感和体验都可以呈现出来。不要去包裹它，掩盖它，也不要企图从这个情感状态中逃跑，那怕病人在治疗中表达一切都毫无希望的时候，治疗师也要避免去和病人共谋，或者说同意，说：啊，没关系，明天会更好。治疗师不要做这种事情。

　　也许我们相信终有云开雾散，太阳出来的时候，但是病人会需要非常长的时间最终找到这个长长隧道的出口。在病人最终找到光的过程中，治疗师必须和病人在一起忍受黑暗的状态。这一部分的忍受或者说容纳是精神分析治疗的重要的过程。所以治疗不会逃离痛苦的现实，不会赞同病人说，明天可能会有新的希望，将来可能会更好。治疗师会让自己留在痛苦的感受、情感中，这里的一个原则是不要逃离痛苦的感受，要能在痛苦中坚持下来。

　　安德森的老师把这样的一种处理叫做"借来的希望"。我知道你一个人承受痛苦是一件难以忍受的事，如果我们两个人一起来承受的话，可能就会变的好一点。对于这样大的概念来讲，文献当中会有不同的观点，有一些概念是相关的，其实最有名的是比昂的"容器"概念，温尼克特的"抱持"的概念。

　　所谓借来的希望是说只要治疗在继续，那么治疗师就会去分享病人的人焦虑，他的痛苦和他的不好的经历。但是治疗师只能把这个希望借给病人，治疗师不可能和病人维持终生的关系，他不会给予永恒的承诺，就象婚姻一样，白头偕老永结同心这样的承诺。而是说，只要我们的治疗仍然在继续的话，还是可以考虑这样的处境的。

　　最后我们来总结一下，首先我们会看到治疗进程的框架会把一个诊室变成一个治疗性的空间，如果我们的治疗设置被摧毁了，那治疗空间也就不得存在了。所以说我们要坚守治疗的设置，或者说我们要警惕设置被摧毁的风险是非常必要的，因为要保证我们治疗性空间的完整，而在这个治疗性空间当中，我们的情感和病人的情感和个人的发展以及成熟就可以得到发生。也就是说我们要把我们的诊疗室变成治疗性的空间。